自發(fā)性凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（convexal subarachoid hemorrhage，cSAH）,不同于動(dòng)脈瘤性和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），是近年來才被認(rèn)識(shí)的罕見且特殊的蛛網(wǎng)膜下腔出血類型。其影像學(xué)特點(diǎn)是出血局限于一個(gè)或幾個(gè)大腦半球凸面皮質(zhì)溝內(nèi)，不累積相鄰腦實(shí)質(zhì)、大腦縱裂、腦池等。其具有多種病因及臨床表現(xiàn)。現(xiàn)將我科2016.6.29收治的一例cSAH病例報(bào)道如下，以探討cSAH的病因、影像特點(diǎn)等。
患者楊某某，女，70歲。急性起病，4天前無明顯誘因3次出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)上肢麻木，均1-2秒后自行緩解，未遺留癥狀。28日癥狀再次發(fā)作，首先表現(xiàn)為左上肢麻木，后迅速擴(kuò)展至左下肢及左側(cè)面部，數(shù)秒后自行緩解，未遺留癥狀。無頭痛、惡心嘔吐、肢體無力、言語不清等癥狀和體征。既往體健。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性定位體征。 頭部磁共振平掃（MRI，2016.6.29，外院）閱片可見FLAIR相右側(cè)頂葉腦溝內(nèi)線形高信號(hào)影。入院當(dāng)日頭部CT平掃（2016.06.29）閱片可見右側(cè)頂葉腦溝內(nèi)條狀略高密度影（見圖ABCD白色箭頭）。各項(xiàng)生化檢查甘油三脂輕度升高。入院后給予腦苷肌肽、尼莫地平等治療，住院期間癥狀未再發(fā)。患者于2016.7.1自行出院。
cSAH的病例較少，其臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、偏身無力、偏身麻木、頭痛、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等。TIA是cSAH最常見的起病癥狀之一。cSAH還有一比較特異性的臨床表現(xiàn)，即一過性的擴(kuò)散性的感覺障礙，在腦淀粉樣血管?。–AA）中較為常見。此例患者最后一次TIA發(fā)作的感覺障礙自左上肢擴(kuò)展到左下肢及左側(cè)面部，臨床癥狀較符合CAA所致cSAH的特點(diǎn)。
頭CT平掃在急性期能發(fā)現(xiàn)90%的SAH，但若血量很少或時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)則需要MRI來證實(shí)。MRI的FLAIR和磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)cSAH非常敏感，cSAH在FLAIR上呈高信號(hào)改變，在SWI上為局限于腦溝內(nèi)的線樣低信號(hào)。其中SWI對(duì)cSAH具有重要的診斷價(jià)值。
cSAH的病因很多，如可逆性腦血管收縮綜合征、CAA、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞、腦動(dòng)脈夾層、血管炎等。Kumar等研究認(rèn)為，60歲以下的患者，可逆性腦血管收縮綜合征是cSAH的主要病因，而在60歲以上患者中，CAA是主要病因。但在我國(guó)的研究中有另外的提示，2014年沈陽軍區(qū)總醫(yī)院夏程、曲方等報(bào)道的5例cSAH患者，其中3例病因診斷為腦淀粉樣血管病，另2例病因考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)/顱外段狹窄或閉塞。2015年北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心杜萬良等在中國(guó)卒中雜志發(fā)表一篇54例cSAH的病例分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中國(guó)人動(dòng)脈粥樣硬化性腦動(dòng)脈狹窄或閉塞可能是cSAH的最常見病因。
總之，對(duì)于臨床表現(xiàn)為TIA的患者需立即行頭CT平掃，若頭CT平掃發(fā)現(xiàn)腦凸面的線樣高密度影則應(yīng)高度懷疑cSAH，需立即行頭核磁共振檢查。因?yàn)閏SAH的病因較多，可能患者存在著嚴(yán)重的腦血管狹窄或閉塞，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)肢癱殘疾等嚴(yán)重后果。醫(yī)生提醒：一旦出現(xiàn)上述癥狀或體征，一定要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，以免延誤診治。
神經(jīng)內(nèi)科一病房 王愛明
