——記神經(jīng)外科一病房再次成功救治急性腦?；颊?/p>
近日，家住銀州區(qū)52歲的趙先生接連遭遇不幸，兩個(gè)多月的時(shí)間先后兩次路過鬼門關(guān)，經(jīng)歷了兩次急診手術(shù)。他先是在下班途中不小心出了車禍，造成右小腿骨折，隨后在術(shù)后康復(fù)期間又突發(fā)急性腦梗塞陷入昏迷。值得慶幸的是此時(shí)趙先生還未出院，這次意外就發(fā)生在病房，醫(yī)護(hù)人員沒有耽擱一分鐘時(shí)間，盡管病情兇險(xiǎn)，但經(jīng)過多科會(huì)診緊急救治，趙先生最終成功獲救。
2018年8月9日晚上下班時(shí)間，趙先生開著自己的小車從單位回家，沒想到眼看就要到家了，卻在家門口遭遇了一場車禍。車子與迎面而來的大客車相撞，轟的一聲悶響，等他睜開眼，就看到右腿已經(jīng)血肉模糊扭曲變形。隨后，趙先生被緊急送至我院120急救中心。檢查中發(fā)現(xiàn)趙先生右小腿骨折，趕來會(huì)診的骨科一病房醫(yī)生龔箭緊急為其施行了骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后趙先生恢復(fù)良好。10月15日，已經(jīng)在病房住了66天馬上就要出院的趙先生再次發(fā)生意外，中午吃飯時(shí)還一切正常的他突發(fā)昏迷，驚恐的家人緊急呼叫醫(yī)護(hù)人員。急請神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會(huì)診，急診行頭部CT檢查，提示無出血，排除腦出血可能后，結(jié)合其他檢查考慮為大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗塞。病人病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速。我院腦卒中急救綠色通道迅速開放，神經(jīng)外科醫(yī)生建議行急診腦血管造影術(shù)評(píng)估、急診取栓。目前，對(duì)急性腦梗塞最有效的治療方法是4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓治療和6小時(shí)內(nèi)血管內(nèi)介入取栓治療。與家屬交代病情，家屬簽字同意取栓治療并完善檢查后，趙先生發(fā)病不到1小時(shí)手術(shù)正式開始。造影術(shù)在有條不紊的操作下迅速完成，確診為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（圖1）、左側(cè)大腦中動(dòng)脈急性閉塞（圖2）。緊急開通左側(cè)大腦中動(dòng)脈，取栓一次成功（圖3）。進(jìn)一步對(duì)病因即左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層進(jìn)行處理，急診植入頸內(nèi)動(dòng)脈支架，支架釋放后夾層穩(wěn)定（圖4），手術(shù)歷時(shí)1個(gè)小時(shí)順利結(jié)束。術(shù)后病人肢體肌力即達(dá)3級(jí)，神志清楚。經(jīng)過2周術(shù)后治療，趙先生恢復(fù)良好，僅遺留輕微的言語障礙。術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查頭、頸部CTA，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層消失，血管通暢（圖5），左側(cè)大腦中動(dòng)脈良好（圖6），病情平穩(wěn)，又轉(zhuǎn)回骨科一病房進(jìn)一步康復(fù)治療。
圖1 圖2
圖3 圖4
圖5 圖6
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頸動(dòng)脈夾層又稱CAD，是指頸部動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤樣改變，主要為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層和椎動(dòng)脈夾層。
一、病因：非開放性創(chuàng)傷是發(fā)生頸部動(dòng)脈夾層的重要危險(xiǎn)因素。發(fā)生動(dòng)脈夾層不一定與劇烈運(yùn)動(dòng)相關(guān)。其他一些因素也不容忽視，頸部按摩、咳嗽、擤鼻涕及某些體育活動(dòng)如舉重、羽毛球、高爾夫球、網(wǎng)球及瑜伽等都可能導(dǎo)致CAD。
二、臨床表現(xiàn)多樣，局部癥狀以腦神經(jīng)受累多見，繼發(fā)的腦血管病可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，缺血性卒中是CAD患者最常見的腦血管病變類型，偶致蛛網(wǎng)膜下腔出血。
三、輔助檢查：CAD的診斷很大程度上依賴醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的運(yùn)用。常用技術(shù)包括超聲、CT、磁共振（MRI）及腦血管數(shù)字減影造影（DSA）。
四、治療：由于CAD可導(dǎo)致不同的臨床病變，包括腦神經(jīng)病變、急性缺血性卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血等，因此治療方案依不同疾病而定。
1、溶栓治療：靜脈溶栓是治療缺血性卒中的有效方法,現(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5 h內(nèi)運(yùn)用靜脈rtPA治療CAD所致急性缺血性疾病是安全的。
2、抗血小板/抗凝治療：在缺血性卒中的治療中，抗血小板治療的重要作用在于預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)。
3、血管內(nèi)治療或手術(shù)治療：在積極藥物治療基礎(chǔ)上仍有缺血性事件發(fā)生，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術(shù)治療。
五、預(yù)防：盡管大多數(shù)CAD患者并沒有常見的腦血管病危險(xiǎn)因素，但某些腦血管病危險(xiǎn)因素仍然是CAD的危險(xiǎn)因素，如高血壓、口服避孕藥、結(jié)締組織疾病等，除血管自身因素外，誘發(fā)因素在CAD的發(fā)生中不容忽視。在控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時(shí)避免各種誘發(fā)因素，如不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械外力。
神經(jīng)外科一病房 趙德強(qiáng)
