近日，我院骨二科成功為一股骨頭缺血性壞死（Ⅱ期）的患者進(jìn)行了髓芯減壓加異體骨植骨手術(shù)。該患者為青年男性，術(shù)前左髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，負(fù)重時(shí)加重，休息及口服藥物癥狀不緩解且逐漸加重。術(shù)前股骨頭部CT檢查，股骨頭囊性病變及硬化帶（見(jiàn)圖1、2），病變位于股骨頭內(nèi)偏前上方。術(shù)中采用仰臥位，觸摸股骨大粗隆部位，切開(kāi)約4cm，顯露股骨大粗隆下進(jìn)針點(diǎn)部位，使用3.0mm空心轉(zhuǎn)導(dǎo)針打入股骨頭內(nèi)病變部位（圖3），使導(dǎo)針尖部位于病變中心。沿導(dǎo)針使用9mm空心轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入股骨頭內(nèi)病變部位（病變部位位于股骨頭內(nèi)偏前上方向），進(jìn)行髓心減壓（圖4、5）。減壓充分后退出空心針及空心轉(zhuǎn)，使用刮匙刮除股骨頭內(nèi)壞死骨，通過(guò)減壓通道使用椎體見(jiàn)植骨器打入減壓時(shí)收集的新鮮自體骨及異體骨兩袋，進(jìn)行植骨打壓夯實(shí)（圖6），術(shù)中透視明確打壓植骨充分（圖7），縫合傷口，術(shù)畢。手術(shù)約40分鐘完成，出血量?jī)H100ml，無(wú)需輸血。術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，傷口愈合良好，無(wú)副損傷，順利出院。目前患者積極配合進(jìn)行隨診觀(guān)察病情中。
股骨頭缺血性壞死是一種由于骨內(nèi)循環(huán)障礙導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，進(jìn)而出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)和力學(xué)功能改變，引起股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的疾病，多發(fā)于20-40歲的青壯年，具有嚴(yán)重的破壞性，病程較長(zhǎng)，致殘率高。其病因較多，酗酒和接受激素治療后是較為明確的直接病因。股骨頭缺血性壞死嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，約80％患者可在4年內(nèi)發(fā)生股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能損毀，致患者不得不接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
股骨頭缺血性壞死分為Ⅰ至Ⅳ期。對(duì)于Ⅰ-Ⅱ期的患者，因其股骨頭外形尚未發(fā)生變化，屬于塌陷前期，適合保頭手術(shù)，是髓內(nèi)減壓加植骨手術(shù)的主要適應(yīng)癥；而Ⅲ期及以上患者，因其股骨頭開(kāi)始塌陷，進(jìn)一步將發(fā)展成為骨性關(guān)節(jié)炎，一般不適合髓芯減壓手術(shù)治療。髓芯減壓手術(shù)主要通過(guò)直接打開(kāi)股骨頭髓腔，降低周?chē)茏枇Γ瑥亩_(dá)到增加血流量、改善股骨頭血供和降低骨內(nèi)壓的作用。與此同時(shí)，髓芯減壓手術(shù)還可以刺激減壓后周?chē)苌桑M(jìn)而促進(jìn)壞死骨的修復(fù)與重建。為了減輕股骨頭內(nèi)部壓力，同時(shí)進(jìn)行機(jī)械支撐，目前常在髓芯減壓術(shù)基礎(chǔ)上，加用同種異體骨進(jìn)行填塞。植骨的意義除了修復(fù)缺損部分之外，還通過(guò)植骨前清除死骨達(dá)到減壓的作用，改善股骨頭周?chē)龠M(jìn)股骨頭再生，防止、延緩股骨頭塌陷。
常用的手術(shù)方法是自大轉(zhuǎn)子部位穿入導(dǎo)針至股骨頭下區(qū)（股骨頭病變區(qū)域）后，根據(jù)患者股骨頭的直徑，選用內(nèi)徑為8-12 mm的環(huán)鉆順導(dǎo)針經(jīng)股骨頸鉆入股骨頭內(nèi)，深度應(yīng)距關(guān)節(jié)軟骨5mm處。取出空心鉆內(nèi)新鮮的松質(zhì)骨備用。沿減壓通道用刮匙進(jìn)一步刮除股骨頭內(nèi)壞死骨，反復(fù)沖洗刮除減壓區(qū)內(nèi)已游離的壞死骨組織后以準(zhǔn)備植骨床。植骨時(shí)，選取減壓通道內(nèi)新鮮健康自體松質(zhì)骨，置于減壓通道最頂端的軟骨下骨區(qū)域，并打壓夯實(shí)，再取同種異體骨分次植入減壓的粗通道，每次均進(jìn)行打壓夯實(shí)，手術(shù)術(shù)中應(yīng)透視確認(rèn)股骨頭范圍內(nèi)的減壓通道被植骨完全覆蓋。術(shù)后1周患者可拄雙拐下床活動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)患肢避免負(fù)重，根據(jù)復(fù)查X 線(xiàn)顯示股骨頭內(nèi)情況決定是否棄拐行走。
由于髓芯減壓屬保頭手術(shù)，因而對(duì)股骨頭缺血性壞死準(zhǔn)確分期，明確保頭手術(shù)指征尤為重要。髓芯減壓術(shù)作為一種微創(chuàng)療法，具有易操作、損傷小的特點(diǎn)，遠(yuǎn)期療效不佳也不會(huì)增加關(guān)節(jié)置換難度。
骨二科 錢(qián)鹍鵬
